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    医疗纠纷中的误诊和误治

    发布时间: 2010-11-4 20:40:15 被阅览数: 2606 次 来源: 有法网

     诊断方面的过失,即误诊和错诊。正确的治疗首先取决于正确的诊断,错诊势必发生错误的治疗,轻则延误对患者的治疗时机,重则造成死亡或病残。在医疗纠纷案件中,结合法医学鉴定及尸体解剖结果证实,临床诊断的误诊者并非少见,但误诊不一定都是医疗事故。如前所述,限于各方面的客观因素,如疾病的早期症状不明显,特殊而又复杂少见的疾病难于适时明确诊断;因医疗技术水平,设备条件的限制等都可能发生误诊,这些都不能笼统地认为是诊断方面的过失。通过尸体的解剖和病理学检查证明,临床诊断的正确率能达到百分之七下,就可以认为是一个高明的医师。患者方面常常认为诊断错误,就是医疗过失,这种认识未免有些偏颇。当然,在各种客观条件具备的情况下出现的误诊,毫无疑问地应属诊断为失。

        病人因病而出现的症状、体征及生化、物理仪器观检查结果的表现,是医生观察、研究进行综合分析而作出诊断的原始资料。若资料不全,或认识、分析片面,或过于相信化验和仪器检查的结果(如出现了假阳性或假阴性),而忽视对整体病情的分析,诊断就不正确。由误诊又可导致错治,错治又可导致病人的产生不良后果或死亡。这一系列的情况可称之为误诊。

        用什么标准衡量临床误诊?作者认为,在法医鉴定中,应以尸体解剖病理学的诊断结果与临床诊断相对照。但是,病理学诊断和临床诊断是两门不同的学科,虽有其一致性,有时亦不完全相符。对不符之处,学术上可探究其原因,以丰富对疾病的认训。但在追究责任时,却不能将有争议部份作为鉴定结论依据。因为,病理检验、包括组织切片显微镜检这所得,是直观检查的结果;而临床诊断的依据是病史收集、体格检查、化验、物理仪器检查、病程观察、治疗反应及预后等观察之所得,是对一系列资料间接概括,在医学理论指导下,凭藉医生个人经验,进行综合分析的结果。因此,临床诊断的正确性,在很大程度取决于医生的学术水平和临床经验,这是与病理学诊断在检查对象、环境、条件和方法上有很大的不同之处。

        临床医学是一门实践性很强的学科。临床诊断水平的高低,不仅取决于医生的理论学术水平,更重要的是取决于诊断之经验。临床医学诊断确有其困难、复杂、间接的一面。例如,腹腔疾病的鉴别诊断会因一层腹壁之隔而造成如山之障;但一经剖腹探查及病理学检查,病变的情况及性质大部分便可以一目了然。故不能以病理学的观点去苛求临床诊断,不能因尸体上病变典型而轻易指责临床医生“误诊”。鉴定人应对临床诊断的困难性及在某些疾病诊断中受客观条件限制的程度有足够估计与认识。

        误诊是指由于医务人员工作不负责任或者专业技术水平没有达到应该达到的标准而导致的诊断错误。诊断是治疗的前提和基础,只有诊断正确,才能实施有针对性的行之有效的治疗措施,否则不仅不能达到治疗目的,甚至会给病人造成不同程度的损害。误诊是一种医疗过失,后果可轻可重,轻者延误治疗,重者导致病人残疾或死亡。值得注意的是,诊断错误并不一定都是误诊,由于各种疾病均具有复杂的发展过程,在典型的症状和体征还没有表现出来的时候,再高明的医生也难以确诊,只有疾病充分发展后,各种支持诊断的表现才逐渐明朗化,此时确立的正确诊断并不能说明先前的不明诊断或错误诊断是误诊。判断误诊应从两个角度考虑:其一,医生在诊断过程中不负责任,如不认真采集病史、不全面进行查体等。其二,医生不钻研业务,技术水平较低,对应该而且可以认识的疾病没有认识。

        1.责任性误诊。责任性误诊是指医生马虎从事、疏忽大意、对工作不负责任造成的误诊。在临床工作中,各科均有各自的一套采集病史和检查检验程序,医生必须遵照执行,结合各病例的特点,认真完成诊断工作,否则就有可能造成误诊。常见的责任性误诊错误有下列几种:采集病史草率,不详细问病史,不重视病人或家属提供的情况;忽视其它医疗单位或其它科的资料,不重视陪送医务人员的意见;不认真分析病示;对疑难问题不驻时请示或会诊,擅自鲁莽行事。

        例如,某医生接诊一男性病人,主要症状是腹痛、腹胀、恶心呕吐、不排气和便。医生在查体时只让病人把裤子退到下腹部,随便在腹部听、叩了几下,没有进行全身性全面查体,即诊断为“急性完全性肠梗肠”,并通知手术室准备手术。术中才发现病人患的是右侧腹股沟斜疝,小肠已进入疝囊不能还纳,形成狡窄。由于原来按肠梗阻的诊断将切口取在左及脐旁,距疝囊较远,只得重新再开一刀,进行了疝气的修补手术,给病人造成了不应有的损害。如果本例接诊医生能认真负责,按规定进行全面查体,这起误诊过失是可以避免的。

        另有一例,某育龄期女病人,因下腹包块2月伴、月经量增多而就诊。门诊医生检查见阴道粘膜充血,白带量多,子宫体增大如妊娠三个月,质硬均匀,依断为子宫肌瘤收入院。病房进修医生按子宫肌瘤撰写了病历。经治医生没有详细核实,也没有探测宫腔长度,更没有进行B超检查,甚至连月经史都没问,就同意了子宫肌瘤的诊断,并准备手术。术前没有执行上级医生“再详细探宫腔”的旨示,擅自给病人进行了手术,术中也没有按照有关规定而先行穿刺,直接将子宫及双侧卵巢全切。术后切开子宫见一胎儿,子宫病理报告为子宫肌炎。本例是由于经治医生没有认真负责地采集病史和进行检查,术前为执行上级医生指示,术中不遵照规程进行,结果酿成了误诊过失。

        2.技术性误诊。技术性误诊是由于医生的专业技术水平低下造成的。医学各学科均有自身的一整套科学规律,各级医生必须达到技术水平的要求才能胜任医疗工作。否则,尽管医生使出浑身解术,也仍然不可避免误诊的发生。为了提高医生的专业技术水平,卫生行政部门设立了各种考试制度和一系列专业教育的规定,并且在临床工作中,建立了查房、会诊、病倒讨论等规章制度,努力减低技术性误诊的发生率。但是,个别医务人员仍然不注意提高自己的业务能力,对于某些疾病,基于医生应该达到的专业水平,依据当时的临床表现和检查结果,如果应该确诊而没有确诊或错诊,则属于误诊。

        例如,某病人以发烧、胸背痛向腹部放散、双下肢麻木、站立不稳为主诉来诊。接诊的是一个年轻医生,他将检查的重点放在了腹部,查体见腹部平坦、肌紧张,有压疼及反跳痛,化验为白细胞增高,胸透提示左侧胸膜炎。该医生没有对神经系统及其系统进行全面检查,即确诊为腹膜炎。于是对病人施行部腹探查术,术中未发现任何病变,只好关腹。翌日,病人出现尿潴留、双下肢瘫、胸Ⅳ以下感觉减退等症状,医生这才想到进行神经系统检查。经神经科会诊,确诊为硬膜外脓肿,急行胸椎椎板切除、清除脓冲病灶手术。但终因治疗延误,病人感染中毒衰竭死亡。本例年轻医生,不重视全身系统的体格检查,将与症状相关的体征漏掉,导致误诊,并在此基础上错误施术,不仅没有根治原发病灶,反而降低了病人的身体状况,使本来可以通过手术治愈的疾病失去了机会,给病人造成了严重的后果。

        另有一例,某病人因急性腹痛、伴恶心呕吐和小便困难5小时而入院。查体见腹膨、右下腹有明显的压痛和反跳痛,罗氏症阳性。初步诊断为阑尾炎、肠梗阻可疑,行剖腹探查手术。术中见阑尾无炎症改变,进行了截除;乙状结肠呈2100扭转,肠壁无肿胀和明显充血,进行了肠扭转松弛复位术。手术医生没有探查其他肠管的情况,也没有向上级医生报告。术后第三天,因病人呕吐频繁,再次开腹探查,见粘连性肠梗阻和回肠绞窄性坏死,施行了回肠部分截除术。本例手术医生,在第一次剖腹探查时,没有全面检查腹腔情况,未及时发现回肠绞窄性坏死,以致延了治疗,导致病人死亡,属于技术性误诊。

        误治

        引起误治的原因很多。在手术治疗出现误治的情况最为常见,如医生的责任心不强,术前没有认真准备,搞错手术部位;术中操作粗暴,损作重要脏器和血管;术后不认真观察处理,未达到治疗效果等。内科出现误治的常见情况是用药原则方面出现错误,有时不仅没有治好病,反而使病情加重。此外,牙科、五官科、儿科、妇产科、理疗科等其他科室,也可能出现误治的情况。误治可以给病人带来不应有的损害,甚至造成极其严重的后果,因而误治肯定是属于医疗过失。无论哪科的误治,都是由责任或技术因素造成的,即误治有责任性和技术性两类。

        责任性误治是指医务人员对工作不负责任,马虎从事,导致的治疗部位错误、治疗操作失误等人为因素造成的治疗失误。责任性误治通过医生的主观努力是完全可以避免的,给病人造成的损害是根本不应有的,属于性质恶劣的医疗过失。

        例如,某医生为一肾结石病人做取石术。术前没有认真准备,也没有仔细查看X线报告单,盲目地将病人送上手术台。医生凭着印象,切开了右侧肾孟,结果没有发现结石。于是问病人哪边有结石,病人不知道;又问助手,助手记不清。只好重新查看病历和X线报告单,上面清清楚楚地写着“左肾孟结石”的诊断。

        诊断过失还包括病理诊断的错误,目前病理学诊断在很多的病种方面被普遍地应用,特别是肿瘤科病人,在采取治疗措施之前,一般均要有一个明确的病理诊断,病理学诊断的正误直接关系到病人疾病的治疗,因为它是为临床提供治疗手段的主要依据。目前,肿瘤已是一种常见的疾病,它严重地危害着人们的健康和生命。据某胸科医院病理科统计42300例病理诊断中,肿瘤有6600例,占15.6%.

        病理诊断的过失,也见于错抄病理报告单。临床医师按错误的病理报告进行错误的治疗,常给患者造成难以挽回的损失和后果。例如错误的截掉肢体,使病人残废。即使是对患者进行经济补偿,但给患者造成的终身残废是多少钱也不能挽回的。再如某医院病理科,对病理切检的乳腺组织标本,良性大导管乳头状瘤,误写成乳头状癌,施行乳腺癌的根治性手术治疗。这种手术不仅造成患者体形的严重破坏,也造成术手肢体功能上的一定障碍。如果错误的病理诊断是在身体的重要器官,眼、鼻、舌、甲状腺、四肢等部位,会造成患者终生的痛苦,甚至丧失工作和生活能力,造成精神负担过重,失去生活的信心,后果将是很严重的。

        错出报告、姓名抄划、张冠相戴危害更大,虽是医师的一时疏忽,造成的后果将成为医患双方是终生遗憾。

        病理断过失,在肿瘤疾病的诊断上过失较多。过去“癌”在一般人们中间形成一种悲观人心理,认为“癌”都是不治之症,最多也只是希望靠现休医学延长生命而已。几科难以看到有关癌症的诊断方面的诉讼,也是人们思想中存在这种印象的缘故。然而,随着医学科学的发展和进步,诊断方法的日趋完善,治疗上新技术开始多方试用,确实有些癌症如乳腺癌、子宫颈癌的早期是可以达到治愈有目的。这种情况也逐渐为人们所知晓。因此,有关癌症的诊断、治疗方面过失引起的医疗纠纷,也有增加的趋势。同其它临床学科的医师一样,肿瘤科学工作者,也要提高警惕,要有严格的科学态度。诊断者必须严谨细心、切忌主观臆断。真正做到态度端正、作风踏实、诊断准确。

        发生误诊的原因有主客观两方面;主观方面因素包括临床经验、学术水平及工作责任心。认定是否误诊,首先着重考察其工作责任心。客观方面因素包括就诊时间早晚、症状表现典型理否、是罕见病还是常见病、医院条件设备等,鉴定人对此应充分考虑。应允许临床诊断与病理诊断误差之存在。有人统计,即使是在条件最好的现代化医院,以临床诊断与病理诊断相对照,其误诊率亦不低于10%.

     


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